Resposta direta: a negativa de cobertura pelo plano de saúde só é lícita em hipóteses restritas. Se houve prescrição médica fundamentada, o beneficiário deve tomar três providências. Primeiro, guardar a negativa por escrito ou o número de protocolo, documento que a operadora já é obrigada a fornecer de forma automática. Segundo, registrar reclamação na ANS. Terceiro, buscar análise jurídica. Em casos de urgência, é possível pedir decisão liminar à Justiça, que pode determinar a cobertura em prazo curto.
Quando a negativa é indevida?
A Lei nº 9.656/1998 define as coberturas obrigatórias dos planos de saúde. O Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 em 18 de setembro de 2025, sob relatoria do Min. Luís Roberto Barroso, por 7 votos a 4, com ata de julgamento publicada em 29/09/2025 (Informativo STF nº 1.191). O STF fixou que o rol de procedimentos da ANS é taxativo com mitigação, também chamado de taxatividade mitigada. A regra geral passou a ser a taxatividade. Excepcionalmente, o beneficiário pode obter cobertura de procedimento fora do rol se comprovar, de forma cumulativa, os seguintes requisitos. Há prescrição do médico assistente. Não existe negativa da ANS nem Pedido de Avaliação de Rol (PAR) pendente sobre o mesmo procedimento. Não há alternativa terapêutica prevista no rol para a mesma doença. Há comprovação científica de eficácia e segurança, por meio de ensaios clínicos randomizados, revisão sistemática ou metanálise, além do registro do produto ou procedimento na Anvisa, quando aplicável. O ônus de provar esses requisitos é do beneficiário, e o juiz deve consultar o Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (Natjus) e oficiar a ANS antes de decidir. Essa é a interpretação conforme fixada pelo STF para o art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, na redação da Lei nº 14.454/2022. Para uma análise mais detalhada dessa mudança de entendimento, veja o artigo Rol da ANS: taxativo ou exemplificativo?, também publicado neste blog.
Além disso, o Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimentos importantes nessa matéria. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, salvo os de autogestão (Súmula 608/STJ). É ilícita a recusa de cobertura sob alegação de doença preexistente se não houve exame prévio à contratação nem demonstração de má-fé (Súmula 609/STJ). A jurisprudência também entende, de forma reiterada, que cabe ao médico assistente, e não à operadora, definir o tratamento adequado para doença coberta pelo contrato.
Negativas mais comuns na prática
- Medicamento de alto custo ou uso off-label prescrito pelo médico assistente;
- Exames e terapias fora do rol da ANS (análise conforme a taxatividade mitigada fixada pelo STF na ADI 7.265 e pela Lei 14.454/2022);
- Cirurgias com materiais especiais (órteses e próteses vinculadas ao ato cirúrgico);
- Home care e internação domiciliar como continuidade do tratamento;
- Alegação de carência ou doença preexistente sem os requisitos legais;
- Limitação de sessões de terapias prescritas de forma continuada.
Passo a passo ao receber a negativa
- 1. Guarde a negativa por escrito ou o protocolo. Pela Resolução Normativa ANS nº 623/2024, a operadora já é obrigada a informar e justificar a negativa de cobertura de forma automática, por escrito ou por meio eletrônico, sem que o beneficiário precise solicitá-la. Guarde também mensagens e e-mails trocados com a operadora;
- 2. Reúna a documentação médica. Prescrição e relatório do médico assistente detalhando a doença (CID), o tratamento indicado e a urgência;
- 3. Registre reclamação na ANS (ans.gov.br ou telefone 0800 701 9656). A NIP, Notificação de Intermediação Preliminar, resolve parte dos casos em poucos dias;
- 4. Busque análise jurídica. Se a via administrativa não resolver, ou se o caso for urgente, é possível ajuizar ação com pedido de tutela de urgência (art. 300 do CPC), que pode determinar a cobertura imediata.
A negativa indevida gera direito a indenização por dano moral?
Pode gerar, mas não de forma automática. Em 15 de abril de 2026, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça julgou o Tema 1.365 (REsp 2.197.574/SP, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva) e fixou a tese de que o dano moral decorrente de negativa indevida de cobertura por plano de saúde não é presumido. O beneficiário precisa comprovar, no caso concreto, que a recusa causou sofrimento, angústia ou abalo psíquico que ultrapasse o mero aborrecimento inerente ao descumprimento contratual. A gravidade da doença, a urgência do tratamento negado e o tempo até a solução do caso costumam ser considerados nessa avaliação. Por isso, ao reunir a documentação, vale registrar também o impacto concreto da negativa na rotina e na saúde do paciente, e não apenas o fato da recusa em si.
Documentos necessários para a análise do caso
Contrato ou proposta de adesão; carteirinha; comprovantes de pagamento das mensalidades; negativa por escrito ou número de protocolo; prescrição e relatório médico; e orçamentos, quando houver despesa já realizada (o reembolso pode ser discutido).
Perguntas frequentes
O plano pode negar tratamento que não está no rol da ANS?
Em regra, sim, porque o STF definiu, no julgamento da ADI 7.265, concluído em 18/09/2025, que o rol da ANS é taxativo com mitigação. Isso significa que a cobertura fora do rol só é devida quando o beneficiário comprova, ao mesmo tempo, a prescrição médica, a ausência de negativa ou de PAR pendente na ANS, a inexistência de alternativa terapêutica no rol e a comprovação científica de eficácia do tratamento, com registro na Anvisa quando aplicável. A análise é sempre caso a caso, com base no relatório médico e nos critérios fixados pelo STF.
Em quanto tempo a Justiça decide um pedido urgente?
Pedidos de tutela de urgência costumam ser apreciados em prazo curto, por vezes em horas ou poucos dias, conforme a comarca e a urgência demonstrada. Não há prazo garantido. O tempo de resposta depende do caso concreto e do juízo responsável.
Paguei o procedimento por fora. Posso pedir reembolso?
Se a negativa foi indevida, é possível discutir o ressarcimento do valor pago, com correção. Guarde notas fiscais e recibos.
Fontes
- Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), art. 10 e § 13 (redação da Lei nº 14.454/2022);
- STF, ADI 7.265, rel. Min. Luís Roberto Barroso, julgamento concluído em 18/09/2025 (votação 7x4), ata publicada em 29/09/2025 — Informativo STF nº 1.191;
- STJ, Tema 1.365 (REsp 2.197.574/SP), rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 15/04/2026, 2ª Seção;
- Súmulas 608 e 609 do STJ;
- ANS, Resolução Normativa nº 623/2024;
- Código de Processo Civil, art. 300 (tutela de urgência);
- ANS, canais de reclamação: ans.gov.br | 0800 701 9656.