Resposta direta: a carência contratual para atendimento de urgência ou emergência não pode ultrapassar 24 horas (art. 12, V, "c", da Lei 9.656/98). Passado esse prazo, nenhuma carência maior pode ser usada para excluir totalmente o atendimento. A extensão da cobertura hospitalar depois das 24 horas, porém, ainda gera controvérsia. Pela regulamentação da ANS, em plano hospitalar durante a carência geral de internação, a emergência que não decorra de acidente fica, em regra, restrita às condições do plano ambulatorial, até 12 horas, sem internação custeada pela operadora, enquanto a urgência por acidente pessoal tem cobertura hospitalar sem restrições após as 24 horas. O próprio STJ, porém, já afastou essa limitação de 12 horas em casos concretos, inclusive em parto de urgência decorrente de complicação gestacional em plano hospitalar sem obstetrícia, com fundamento na Súmula 302, e a compatibilidade entre essa prática regulatória e as Súmulas 597 e 302 está hoje submetida ao Tema Repetitivo 1.314. Um plano exclusivamente ambulatorial, por sua própria segmentação, não inclui cobertura contratual de internação hospitalar. Essas distinções são explicadas em detalhe mais adiante.
O prazo de 24 horas e por que ele existe
O art. 12 da Lei 9.656/98 lista as exigências mínimas para os planos de saúde conforme a segmentação contratada. Entre elas está o inciso V, que trata dos prazos de carência: até 300 dias para parto a termo, até 180 dias para os demais procedimentos e, na alínea "c", "prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência". Não há, na lei, exceção a esse teto de 24 horas: ele vale desde o primeiro dia do contrato, ainda que o plano preveja carências bem mais longas para consultas, exames ou cirurgias eletivas.
O Superior Tribunal de Justiça consolidou esse entendimento na Súmula 597, aprovada pela Segunda Seção em 8 de novembro de 2017: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação". Na prática, qualquer cláusula que tente impor um prazo maior para esses casos específicos pode ser afastada pelo Judiciário, e a Súmula funciona como argumento direto nesse tipo de disputa.
O que a lei entende por urgência e o que entende por emergência
A distinção não é apenas de vocabulário. O art. 35-C da Lei 9.656/98 define emergência como os casos que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizados em declaração do médico assistente. Urgência, por sua vez, é definida como os casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. A Resolução CONSU nº 13/1998, do então Conselho de Saúde Suplementar, reproduz essa mesma lógica no art. 1º, ao determinar que a cobertura desses procedimentos deve se reger pela garantia da atenção voltada à preservação da vida, dos órgãos e das funções do paciente.
Essa exigência de declaração médica, prevista expressamente para a emergência, tem grande relevância na prática. É o relatório do médico assistente que evidencia o risco imediato de vida ou de lesão irreparável, e não uma avaliação administrativa da própria operadora. Já a urgência, por decorrer objetivamente de acidente pessoal ou de complicação gestacional, não depende dessa mesma declaração para se caracterizar, embora a documentação médica também seja, na prática, a forma mais direta de comprová-la. Uma negativa que desconsidere esses elementos sem fundamento técnico compatível com o quadro clínico tende a ser considerada irregular.
Por que o tipo de plano contratado muda o tamanho da cobertura
O prazo de 24 horas garante que o atendimento de urgência e emergência comece, mas não determina, sozinho, até onde ele vai. Esse alcance depende da segmentação do plano contratado, conforme os arts. 2º a 5º da Resolução CONSU 13/1998.
Em um plano exclusivamente ambulatorial, a cobertura de urgência e emergência é garantida por até 12 horas de atendimento. Se, antes desse prazo, surgir necessidade de internação ou de outro procedimento exclusivo da cobertura hospitalar, a regulamentação prevê a cessação da cobertura ambulatorial a partir desse momento, passando a responsabilidade financeira pelo tratamento hospitalar ao paciente, sem prejuízo das regras de remoção tratadas mais adiante, já que esse tipo de plano não inclui cobertura contratual de internação.
Em um plano hospitalar, a extensão da cobertura depende de dois fatores: o tipo de urgência e o cumprimento, ou não, da carência geral de internação, que pode chegar a 180 dias. Para urgência decorrente de acidente pessoal, o art. 3º, §2º, da Resolução CONSU 13/1998 garante cobertura hospitalar sem restrições assim que completadas 24 horas de vigência do contrato, mesmo que a carência geral ainda não tenha se encerrado. Para emergência por risco à saúde que não decorra de acidente, se o paciente ainda estiver dentro do período de carência geral, o art. 3º, §1º, da mesma resolução limita a cobertura aos mesmos termos do plano ambulatorial, ou seja, até 12 horas, sem internação custeada pela operadora. Uma vez cumprida essa carência geral, a internação decorrente de urgência ou emergência passa a ser coberta sem limite de dias, conforme também confirma o Anexo I da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, que trata do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
Essa é, porém, a leitura administrativa da ANS, e não está isenta de controvérsia judicial. Ao julgar o REsp 1.947.757/RJ, a Terceira Turma do STJ afirmou expressamente que a cobertura de urgência e emergência não se limita ao que foi prestado nas primeiras 12 horas, por força da Súmula 302, que veda cláusula que limite no tempo a internação hospitalar. Em casos concretos, portanto, o STJ já reconheceu direito à internação sem limite de dias mesmo dentro do que a CONSU 13/1998 trataria, em tese, como período de cobertura limitada. É essa tensão entre a regra regulamentar e a aplicação da Súmula 302 que levou o STJ a afetar o Tema Repetitivo 1.314, tratado mais adiante.
Já o plano ou seguro referência, que reúne as coberturas ambulatorial, hospitalar e obstétrica, garante cobertura integral de urgência e emergência assim que completadas as 24 horas de vigência do art. 12, V, "c", da Lei 9.656/98, sem as limitações que a carência geral impõe às demais segmentações. Essa integralidade não afasta, porém, eventual Cobertura Parcial Temporária contratada para doença ou lesão preexistente, nos termos do art. 6º da Resolução CONSU 13/1998.
Depois das 12 horas em um plano ambulatorial, a operadora não pode simplesmente abandonar o paciente
A limitação de 12 horas do plano ambulatorial gerou, por muito tempo, discussão sobre até onde a operadora poderia se eximir de qualquer responsabilidade. O Superior Tribunal de Justiça pacificou parte dessa questão pela Súmula 302, aprovada pela Segunda Seção em 18 de outubro de 2004: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". Essa súmula trata da internação em si, não da carência, mas costuma ser aplicada em conjunto com a discussão sobre os limites do plano ambulatorial. Vale registrar que o STJ afetou, em 25 de fevereiro de 2025, o Tema Repetitivo 1.314 (REsp 2.190.337-DF e REsp 2.190.339-RN, rel. min. Antonio Carlos Ferreira, Segunda Seção), destinado justamente a uniformizar a interpretação conjunta das Súmulas 597 e 302 em disputas sobre urgência e emergência. Em consulta às fontes oficiais do STJ realizada em 24 de agosto de 2026, não foi localizado julgamento de mérito com tese repetitiva já fixada no Tema 1.314, de modo que os entendimentos sumulares acima seguem sendo o parâmetro consolidado disponível.
Mais recentemente, a Terceira Turma do STJ, ao julgar o REsp 2.162.676/RJ, de relatoria da min. Nancy Andrighi, reafirmou que, embora a responsabilidade financeira da operadora por procedimentos hospitalares cesse de fato após as 12 horas em um plano ambulatorial, isso não autoriza o abandono do paciente que não tenha condições de arcar com o restante do tratamento. Nesses casos, a operadora continua obrigada a promover a remoção do beneficiário para uma unidade do SUS em condições de dar continuidade ao atendimento, só se desobrigando quando o registro do paciente na unidade pública for efetivamente concluído, nos termos dos arts. 2º e 7º da Resolução CONSU 13/1998.
Gestante: complicação na gravidez costuma ser urgência, mesmo sem plano obstétrico
A definição legal de urgência inclui expressamente as complicações no processo gestacional, o que traz consequências importantes para quem está grávida. O art. 4º da Resolução CONSU 13/1998 determina que os contratos de plano hospitalar, com ou sem cobertura obstétrica, devem garantir os atendimentos de urgência e emergência relacionados à gestação. Se a paciente tem plano hospitalar sem cobertura obstétrica, ou tem cobertura obstétrica mas ainda está cumprindo carência, a operadora é obrigada a cobrir o atendimento pelo menos nas mesmas condições do plano ambulatorial, ou seja, nas primeiras 12 horas.
O Superior Tribunal de Justiça já aplicou essa regra em favor de beneficiárias, e foi além do piso regulamentar da CONSU 13/1998. No REsp 1.947.757/RJ, julgado pela Terceira Turma em 8 de março de 2022 (DJe 11/3/2022), sob relatoria da min. Nancy Andrighi, ficou definido que a operadora tem o dever de cobrir parto de urgência decorrente de complicação gestacional, mesmo quando o plano foi contratado apenas na segmentação hospitalar sem obstetrícia. No caso julgado, o STJ concluiu que não cabia excluir a cobertura do parto de urgência e reconheceu, dentro da moldura fática examinada, a possibilidade de internação sem limite de dias ou de cobertura de remoção, com base na Súmula 302 e no Anexo I da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, afastando uma leitura automática da limitação de 12 horas prevista no art. 4º da CONSU 13/1998. A negativa de cobertura nessas circunstâncias, além de irregular, pode gerar responsabilidade por dano moral, como reconheceu o próprio acórdão, dada a situação de vulnerabilidade da beneficiária no momento da recusa.
Vale lembrar que as garantias específicas ao recém-nascido dependem da segmentação contratada. Nos planos hospitalares com cobertura obstétrica, o art. 12, III, da Lei 9.656/98 assegura cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do titular ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o parto, além do direito de inscrevê-lo como dependente sem cumprimento de novas carências, desde que a inscrição ocorra dentro desse mesmo prazo de 30 dias. Em plano hospitalar sem obstetrícia, como no caso do REsp 1.947.757/RJ, essa garantia específica não se aplica automaticamente, embora a cobertura do próprio parto de urgência, como visto acima, já tenha sido reconhecida pelo STJ.
O que fazer diante de uma negativa de urgência ou emergência
Diante de uma recusa de atendimento sob alegação de carência, o primeiro passo é reunir a documentação que caracteriza o caso como urgência ou emergência: relatório e declaração do médico assistente, resultados de exames que sustentem o quadro, e o registro da negativa, seja por escrito, seja o protocolo de atendimento telefônico ou o número da negativa registrada no sistema da operadora. Como o critério legal pode depender de risco imediato à vida ou de lesão irreparável, de acidente pessoal ou de complicação gestacional, conforme o caso, essa documentação costuma ser a peça central para demonstrar o enquadramento na exceção legal.
Diante da urgência do próprio quadro de saúde, muitas vezes não há tempo hábil para aguardar uma reclamação administrativa antes de buscar o atendimento. Nesses casos, cabe buscar a via judicial com pedido de urgência, com fundamento na Lei 9.656/98 e, na maioria dos contratos, também no Código de Defesa do Consumidor, para obrigar a operadora a autorizar o atendimento de imediato. Nos planos administrados por entidades de autogestão, o CDC não incide, conforme a Súmula 608 do STJ, mas a Lei 9.656/98 continua se aplicando normalmente. Depois de resolvida a urgência médica, ainda é possível registrar reclamação na ANS e, se cabível, buscar reparação pelos danos decorrentes da negativa indevida.
Perguntas frequentes
Contratei o plano ontem e preciso de uma cirurgia de urgência. O plano cobre?
Depende de três fatores: se as 24 horas de vigência do contrato já se completaram, se o caso é de emergência por risco à saúde ou de urgência por acidente pessoal, e se você já cumpriu a carência geral do plano hospitalar. Passadas as 24 horas, não pode haver carência que exclua totalmente o atendimento (art. 12, V, "c", da Lei 9.656/98 e Súmula 597 do STJ). Pela regulamentação da ANS, se for emergência de saúde e você ainda estiver na carência geral, a internação tende a ficar restrita aos termos do plano ambulatorial (art. 3º, §1º, da Resolução CONSU 13/1998); se for urgência por acidente pessoal, a cobertura é garantida sem restrições após as 24 horas (art. 3º, §2º). O próprio STJ, porém, já afastou essa limitação de 12 horas em casos concretos com base na Súmula 302, e a questão está hoje submetida ao Tema Repetitivo 1.314, de modo que o resultado prático pode variar conforme o caso.
Meu plano é só ambulatorial. Depois de 12 horas, fico sem nenhuma proteção?
Não integralmente. A responsabilidade financeira da operadora por procedimentos hospitalares cessa após as 12 horas, mas ela continua obrigada a providenciar a remoção do paciente para uma unidade do SUS com condições de dar continuidade ao atendimento, só se desobrigando quando o registro nessa unidade pública for concluído (arts. 2º e 7º da Resolução CONSU 13/1998, conforme aplicado pelo STJ no REsp 2.162.676/RJ).
Estou grávida e meu plano não tem cobertura obstétrica. Uma complicação na gravidez é coberta?
Em regra, sim, como urgência. A Resolução CONSU 13/1998 (art. 4º) obriga a cobertura de complicações gestacionais mesmo em plano hospitalar sem obstetrícia, ao menos nas condições do plano ambulatorial. O STJ, porém, já foi além desse piso em casos concretos. No REsp 1.947.757/RJ, reconheceu a possibilidade de internação sem limite de dias ou de cobertura de remoção em caso de parto de urgência decorrente de complicação gestacional, aplicando a Súmula 302.
A operadora negou meu atendimento de emergência alegando que eu ainda estava em carência de 180 dias. Isso está certo?
Não é correto usar a carência de 180 dias para excluir totalmente um atendimento que de fato se caracteriza como urgência ou emergência depois de passadas 24 horas da contratação (art. 12, V, "c", da Lei 9.656/98). Essa carência maior pode, no entanto, influenciar a extensão da cobertura hospitalar durante esse período, conforme a Resolução CONSU 13/1998, e essa influência é hoje discutida no Tema Repetitivo 1.314 do STJ. Se a negativa foi total, sem qualquer atendimento, ela é irregular; se foi apenas uma limitação de cobertura, vale buscar orientação sobre o seu caso específico.
Fontes
- Lei nº 9.656/1998, art. 12, III e V, "c" (planalto.gov.br, consultado em 24/8/2026); art. 35-C, sobre as definições legais de urgência, emergência e planejamento familiar, texto integral confirmado por reprodução verbatim no acórdão do REsp 1.947.757/RJ (stj.jus.br, consultado em 24/8/2026), já que o trecho da íntegra da lei acessado diretamente no Planalto não alcançou esse dispositivo;
- Resolução CONSU nº 13, de 3 de novembro de 1998, arts. 1º a 7º, sobre a cobertura de urgência e emergência conforme a segmentação do plano e o tipo de urgência (texto integral consultado em normasbrasil.com.br, que reproduz a publicação original no Diário Oficial de 4/11/1998, consultado em 24/8/2026);
- Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, Anexo I, sobre a cobertura de internação hospitalar decorrente de urgência e emergência sem limite de dias após cumprida a carência geral (conforme citado no REsp 1.947.757/RJ, consultado em 24/8/2026; não foi possível abrir diretamente a página dinâmica da ANS nesta consulta);
- Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça, aprovada pela Segunda Seção em 8/11/2017, DJe de 20/11/2017 (stj.jus.br, consultado em 24/8/2026);
- Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça, aprovada pela Segunda Seção em 18/10/2004, publicada no DJ de 22/11/2004 (stj.jus.br, consultado em 24/8/2026);
- STJ, Tema Repetitivo 1.314 (ProAfR no REsp 2.190.337-DF e ProAfR no REsp 2.190.339-RN), rel. min. Antonio Carlos Ferreira, Segunda Seção, afetado em 25/2/2025, DJEN de 10/3/2025, destinado a uniformizar a interpretação das Súmulas 597 e 302 (Informativo de Jurisprudência do STJ n. 842, de 11/3/2025, consultado em 24/8/2026; não foi possível confirmar nesta consulta se a tese já foi fixada);
- STJ, REsp 2.162.676/RJ, rel. min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, acórdão com publicação registrada em 14/4/2025, sobre a obrigação de remoção do paciente para unidade do SUS após as 12 horas em plano ambulatorial (ementa consultada via boletim do escritório Machado Meyer em 24/8/2026, fonte secundária, já que o acesso direto ao sistema processual do STJ não retornou conteúdo nesta consulta; a regra de remoção citada corresponde ao texto do art. 7º, §§2º e 3º, da Resolução CONSU 13/1998, confirmado de forma independente no item abaixo);
- STJ, REsp 1.947.757/RJ, rel. min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 8/3/2022, DJe 11/3/2022, sobre cobertura de parto de urgência sem plano obstétrico e sobre a aplicação da Súmula 302 para afastar a limitação de 12 horas nesses casos (inteiro teor do acórdão consultado diretamente em stj.jus.br, sistema de Revista Eletrônica de Jurisprudência, em 24/8/2026; esse mesmo acórdão reproduz o texto integral dos arts. 2º, 3º, 4º e 7º da Resolução CONSU 13/1998, o que permitiu confirmar de forma cruzada a citação acima);
- Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, aprovada pela Segunda Seção em 11/4/2018, sobre a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde administrados por entidades de autogestão (consultado em 24/8/2026).
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